Le diabète sucré et les yeux

En cas de diabète, l’hyperglycémie est le facteur le plus important – mais loin d’être le seul – qui influe sur les causes et les conséquences du diabète sucré.

• CAUSES
  Si le diabète est lié au métabolisme du sucre un taux de glycémie élevé  n’est cependant pas la seule cause  de la maladie,  contrairement à ce qu’on a longtemps cru. En effet, même une régulation parfaite de la glycémie ne peut pas empêcher la progression du diabète. Dans le cadre du traitement,  le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle joue un rôle essentiel, ainsi que,  particulièrement en cas  de diabète de type 2 (diabète de la personne âgée), le poids et  l’activité physique . Ces facteurs peuvent être traités et influencent la progression de la maladie. Il est beaucoup plus difficile d’influer sur les prédispositions héréditaires et les habitudes de vie telles que l’alimentation, la consommation de nicotine et d’alcool et sur la situation du métabolisme des graisses. La cause de la maladie est probablement soit un dysfonctionnement  de la régulation du système immunitaire avec une lésion du pancréas (type 1, diabète juvénile), soit à une diminution de la sensibilité des cellules de l’organisme à l’insuline (type 2). Le diabète sucré  affecte l’ensemble du corps.

• GÉNÉRALITÉS, EXPLICATION DES TERMES
  Les yeux sont également touchés par le diabète. Après la dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’atteinte de la rétine en cas de diabète (rétinopathie diabétique)  est la deuxième cause la plus fréquente de déficience visuelle en Europe et en Amérique du Nord. Chez les 20 à 70 ans, le diabète est la cause la plus fréquente de cécité. En Allemagne, le diabète est la maladie métabolique la plus courante et touche environ 8 à 10 millions de personnes (Deutsche Diabetes Gesellschaft 2021). En Suisse, on estime  son taux à environ 500 000 personnes. L’incidence du diabète augmente jusqu’à 16% chez les hommes et 12% chez les femmes entre 75 et 84 ans. Ces dernières années, le diabète augmenté de manière significative, en particulier chez les hommes et ce parallèlement à une augmentation du nombre de personnes en surpoids. Entre-temps, le diabète de type 2 est devenu une épidémie mondiale et occasionne aujourd’hui en Suisse des coûts directs et indirects de 1,5 à 4 milliards de francs (estimation de l’OFSP 2014).

  Près de 18% des diabétiques de type 2 présentent déjà des  altérations au niveau des yeux au moment du dépistage de la maladie. Une bonne vision est souvent assimilée, à tort, à une rétine saine ne nécessitant pas de traitement. Or, les troubles visuels sont des symptômes tardifs qui n’apparaissent qu’après une longue période de maladie. La cause la plus fréquente des troubles visuels chez les diabétiques est un gonflement du centre de la rétine (œdème maculaire), qui apparaît plus fréquemment chez les diabétiques de type 2 et qui touche les deux yeux dans 45% des cas. Les relations entre les différents facteurs de progression de la maladie sont de mieux en mieux connues et le traitement s’en trouve ainsi amélioré. Grâce à un meilleur traitement des lésions des gros vaisseaux, les maladies cardiovasculaires secondaires et leurs complications ont été considérablement réduites au cours des 10 à 15 dernières années. Mais en raison du vieillissement de la population, le nombre de diabétiques continuera d’augmenter. De plus en plus de diabétiques atteignent des stades avancés du diabète,  qui ont pour particularité de provoquer des lésions des petits vaisseaux sanguins (microangiopathie). Celles-ci se manifestent surtout au niveau des reins (néphropathie), des nerfs (neuropathie) et de la rétine (rétinopathie).

• DIAGNOSTIC
  

  Lésions avancées de la rétine diabétique B = hémorragie, E = dépôt de protéines, L = foyer laser, S = nerf optique, G = vaisseaux, M = macula : endroit où la vision est la plus nette.

  L’augmentation du taux de glycémie et de la pression artérielle, entraîne une détérioration des petits vaisseaux et un manque d’oxygène dans l’œil. Les deux principaux problèmes qui en résultent sont l’œdème maculaire diabétique et la rétinopathie diabétique. Dans le cas de l’œdème maculaire diabétique, les dommages causés aux vaisseaux et aux tissus provoquent une fuite de liquide vers le centre de la rétine (la macula). Ce gonflement détériore directement la vision. Afin d’établir le diagnostic, on peut prendre une photo en coupe de la rétine (tomographie par cohérence optique). L’OCT permet également d’évaluer  la réussite du traitement.

  La rétinopathie diabétique résulte de la détérioration des vaisseaux en dehors de la rétine. Lors de l’examen, l’ophtalmologue observe des saignements, des gonflements, de petits infarctus et des modifications vasculaires. Une représentation en couleur des vaisseaux rétiniens (angiographie par fluorescence) est nécessaire  afin de percevoir les détails. A un stade avancé, de nouveaux vaisseaux sanguins peuvent même se former de manière incontrôlée.

  Causes et conséquences de la maladie métabolique diabétique

  

• THÉRAPIE
  Depuis les années 1980 la thérapie au laser  est l’élément clé du traitement des modifications rétiniennes diabétiques. Les zones non irriguées de la rétine sont traitées au laser et les zones encore  irriguées reçoivent ainsi plus d’oxygène. Si la thérapie au laser n’entraîne pas d’amélioration de la vision, elle réduit considérablement le risque d’une perte de la vision  plus importante  sur le long terme.

  Autrefois, les troubles de la vision causés par le diabète ne pouvaient être traités que s’ils étaient dû à une hémorragie à l’intérieur de l’œil (corps vitré). Dès que l’on découvrait une lésion au centre de la rétine, il n’y avait plus rien à faire à part améliorer le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle, raison pour laquelle plus de 20% des diabétiques devenaient largement aveugles à un stade tardif. Depuis 2010 environ, il existe de nouveaux médicaments qui  permettent de stabiliser  les vaisseaux sanguins de l’œil. Ces médicaments sont injectés à l’aide d’une fine seringue dans le corps vitré de l’œil. Ce traitement, très coûteux, permet une récupération rapide de l’acuité visuelle et une stabilisation provisoire de la rétine. Il n’est certes efficace qu’à court terme (1 à 3 mois), mais peut être répété si nécessaire.   Lorsqu’on parvient obtenir une stabilité visuelle sur le long terme, grâce au laser, et à un meilleur contrôle du diabète, seules quelques injections sont souvent encore nécessaires. Toutefois, il faut souvent plus d’un an pour y parvenir. Ces traitements, ainsi que des traitements médicamenteux plus récents qui ciblent directement les cellules de soutien et de nutrition des vaisseaux sanguins, font actuellement l’objet d’essais cliniques. Les procédures chirurgicales, notamment la vitrectomie (ablation du corps vitré),  sont ainsi moins souvent nécessaires, et ne sont pratiquées que lorsque toutes les options médicamenteuses ont été épuisées.

• RÉSUMÉ
  Afin d’assurer le maintien de la fonction visuelle et une bonne qualité de vie sur le long terme, le plus important est d’effectuer un contrôle régulier de la glycémie et de la tension artérielle.

  Un taux de glycémie élevé et fluctuant  peut, à long terme, endommager les petits vaisseaux de la rétine. Une tension artérielle élevée accélère la progression des modifications oculaires dues au diabète et leur évolution vers une forme agressive.

  Afin d’éviter de graves lésions dues à la maladie, les patients atteints de diabète sucré doivent faire contrôler leurs yeux régulièrement (au moins une fois par an) par leur ophtalmologue  afin de pouvoir être traités à temps, avant que des troubles visuels prononcés n’apparaissent.

  A la Clinique ophtalmologique de Berne, nous proposons des méthodes de contrôle et de traitement plus complexes et nous suivons les patient(e)s souffrant de diabète sucré en collaboration avec  leur ophtalmologue .