Infections systémiques

L’uvéite est une inflammation à l’intérieur de l’œil que nous voyons dans nos examens. Dans de nombreux cas, il s’agit d’une maladie sous-jacente de l’ensemble du corps, où la réaction inflammatoire dans l’œil est particulièrement frappante. Souvent, la cause est une maladie inflammatoire sous-jacente, mais parfois aussi une infection.

• GÉNÉRALITÉS, CLARIFICATION DES TERMES
  La cause exacte de l’inflammation ne peut pas toujours être  déterminée. En présence d’un tableau clinique typique, une infection peut parfois être suspectée ou même prouvée. L’atteinte tissulaire n’est d’origine infectieuse que dans certains cas exceptionnels, comme par exemple dans le cas de la rétinite à cytomégalovirus chez les patients atteints du SIDA ou dans le cas d’une kératite bactérienne débutante. Le plus souvent, le tableau clinique est déterminé par la réaction inflammatoire de l’organisme à l’agent pathogène. C’est pourquoi les symptômes s’estompent sous l’effet des stéroïdes, mais peuvent également s’aggraver si l’agent pathogène prend soudainement le dessus en raison de la réduction de l’inflammation. Le traitement de la cause de l’infection doit donc être effectué en même temps que le traitement anti-inflammatoire. En outre, un traitement anti-infectieux (par exemple pour la toxoplasmose) doit être obligatoirement être poursuivi jusqu’à la guérison des lésions, mais aussi, pour avoir une marge de sécurité, jusqu’à ce que tous les agents pathogènes soient atteints. Pour éviter une réactivation, une prophylaxie des récidives est parfois nécessaire.

• PRINCIPE
  L’uvéite infectieuse de la choroïde – contrairement à la kératite de la cornée – est généralement secondaire à l’œil, dans le cas d’une infection de l’ensemble du corps. Il est rare que l’agent pathogène pénètre d’abord dans l’œil et se propage à partir de là. Une colonisation chronique par des champignons ou des bactéries des sinus et des voies lacrymales peut parfois se transmettre aux muqueuses oculaires.

  Les maladies infectieuses systémiques passent souvent par l’œil et provoquent presque toujours, en premier lieu, une infection de la choroïde, qui est fortement irriguée (choroïdite), avant de se propager à d’autres tissus oculaires. En fonction de l’agent pathogène, un tableau clinique typique est parfois reconnaissable. La toxoplasmose en est un exemple et l’on voit souvent de nouveaux foyers d’inflammation adjacents à d’anciennes cicatrices. Les virus de l’herpès, qui se propagent et se réactivent souvent le long des fibres nerveuses, constituent une exception à cette règle. Dans les deux cas, on retrouve des signes cliniques typiques.

  Certaines formes d’uvéite infectieuse n’apparaissent dans l’œil que lors de la deuxième vague d’infection. La cause n’est pas  totalement expliquée. Elle rend toutefois difficile la détection de l’agent pathogène dans le sang. De plus, l’activité inflammatoire ne peut pas être uniquement déterminée à partir des anticorps présents dans le sang,  et il faut donc sebaser sur  un examen clinique.

  Dans des cas obscurs ou en l’absence de réponse au traitement, un diagnostic plus poussé et plus invasif est nécessaire, effectué à partir de l’humeur aqueuse de l’œil et du sérum sanguin. Comme l’humeur aqueuse se renouvelle rapidement, ces examens doivent être effectués rapidement. Après quelques jours, il n’est parfois déjà plus possible de détecter l’agent pathogène. Une biopsie du vitré et très rarement une biopsie choriorétinienne sont parfois nécessaires pour détecter les agents pathogènes.

• MALADIES SPÉCIFIQUES
  Les principales infections systémiques  pouvant également affecter l’œil sont les suivantes : Toxoplasmose, tuberculose, syphilis, borréliose. t Plus rarement, la bartonellose et, très rarement sous nos latitudes, la lèpre. Hormis la toxoplasmose, les infections parasitaires sont rares en Europe et en Amérique du Nord. Selon le type et le lieu de voyages antérieurs, on peut toutefois rencontrer des cas de toxocarose, et très rarement de cysticercose et de cryptococcose. Cette dernière est particulièrement fréquente chez les patients souffrant de déficits immunitaires graves ou d’immunosuppression. L’onchocercose,  ou « cécité des rivières », peut également être contractée lors d’un voyage. Les infections virales des yeux sont également fréquentes  en Europe, la famille des herpès virus étant au premier plan. L’herpès simplex (responsable des « boutons de fièvre ») et le virus varicelle-zona (responsable de la varicelle et du zona) se manifestent rarement au niveau des parties postérieures de l’œil, mais principalement au niveau des parties antérieures. Le cytomégalovirus (CMV), en revanche, peut provoquer de graves rétinites, en particulier chez les patients immunodéprimés ou atteints du sida. Le virus de la rubéole au cours de la grossesse peut provoquer de graves infections et des handicaps chez l’enfant à naître.

• DIAGNOSTIC
  En cas d’uvéite, il faut toujours  envisager une infection. En fonction du tableau clinique, la suite des investigations est planifiée de manière ciblée, que ce soit en direction d’une cause infectieuse ou non. Outre des recherches sur tous les organes, cela comprend également des prises de sang ciblées, des imageries de l’œil et parfois également des poumons et de la tête.

• DYNAMIQUE TEMPORELLE
  La gravité de l’inflammation et l’évolution de la maladie dépendent de l’agent pathogène, ainsi que du système immunitaire et de la réaction de défense du patient., La réaction inflammatoire est souvent plus forte lors de la première apparition de l’infection que lors d’une réactivation.

  L’agressivité du diagnostic et du traitement s’oriente sur la dynamique et la progression de l’activité inflammatoire systémique ou locale. Il est important de savoir que dans de nombreuses parasitoses et infections fongiques, un état d’irritation chronique persiste même après un traitement réussi. Des restes inactifs de l’agent pathogène peuvent suffire à cela.

• RÉSUMÉ
  Les infections systémiques comme cause d’uvéite sont fréquentes. Le diagnostic est néanmoins difficile dans la majorité des cas, car l’atteinte oculaire avec uvéite n’apparaît généralement que lors de la réactivation de l’infection. Souvent, l’image clinique de la présentation de l’uvéite et l’évolution donnent les indications les plus importantes pour la délimitation du diagnostic différentiel. Lors de l’examen, il faut bien prendre en compte les facteurs de prédisposition qui influencent la situation actuelle, car cela a une influence sur la stratégie thérapeutique. D’une part, le traitement est dirigé contre la cause infectieuse  qui est généralement systémique, puisque la source de l’infection est l’organisme entier. D’autre part, il est généralement nécessaire de contrôler également la réaction inflammatoire par des stéroïdes locaux et, le cas échéant, systémiques, afin de prévenir autant que possible les lésions tissulaires inflammatoires. Un traitement anti-inflammatoire seul entraîne, à des doses plus élevées, une exacerbation de l’activité infectieuse et n’est donc pas suffisant.